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不只是减重：ADA新指南下，肥胖药物如何兼顾控病与长期管理？
撰文：医学界报道组
面对减重药物选择，仅聚焦于体重数字的下降已显不足。当不同药物带来的减重效果存在差异，临床决策更需回答一个关键问题：如何超越单纯的减重幅度比较，为每位患者制定真正改善其长期健康状况的治疗方案？
2026年美国糖尿病协会（ADA）发布的《成人肥胖的药物治疗：超重和肥胖的护理标准》指南[1]（下文统称“指南”），为这一问题提供了清晰的框架。指南明确提出，现代肥胖管理的核心目标已从“减轻体重”转变为“管理以肥胖为中心的慢性疾病”。这意味着，选择药物的首要逻辑，不再是机械比较“谁减重更多”，而是精准分析“患者最需要解决什么健康问题”。
本文将深入解读指南五大核心要点，厘清“何时启动用药”“如何精准选药”“怎样联合干预”等关键问题，助力大家将循证证据转化为可直接落地的诊疗方案。
核心一：药物治疗是关键，启动时机有明确界定
指南明确指出，肥胖是一种由神经激素调节紊乱引起的慢性疾病。药物治疗不应仅被视为生活方式干预失败后的补充，而应是贯穿综合治疗全程的核心组成部分。研究表明，单纯依赖生活方式干预仅能实现约2.6%的体重下降，且体重反弹率超过80%；相比之下，药物治疗能靶向调节紊乱的激素系统，在对照组基础上可额外减重3.1%至16.2%，并能同步改善血糖、血脂、血压等多重代谢指标，对合并并发症的患者可实现“减重+控病”的双重效果。
同时，指南清晰界定了药物治疗的启动时机：
对于BMI≥30kg/m²的单纯肥胖患者，若生活方式干预3个月后体重下降不足3%，或患者具有体重反弹高风险（如既往减重失败史、家族肥胖史），可直接启动药物治疗；
对于BMI≥27kg/m²且合并至少一项肥胖相关风险因素（如糖耐量异常、高血压、血脂异常、中心性肥胖）的患者，无需等待生活方式干预观察期，可在诊断后立即启动药物治疗，并同步配合生活方式调整；
对于已合并明确并发症（如2型糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暂停、代谢相关脂肪性肝炎）的超重或肥胖患者，药物治疗应作为初始治疗的核心组成部分，与并发症治疗药物协同使用，并优先选用对相关并发症具有改善作用的减重药物。
核心二：减重目标不是“越多越好”，而是“分层达标”
指南摒弃了“一刀切”的减重目标，提出基于患者个体情况的分层目标体系，避免因目标过高导致治疗依从性下降：
基础目标（≥5%体重下降）：可改善心血管代谢危险因素，适合肥胖程度较轻、无明显并发症的人群。
核心目标（≥10%体重下降）：能有效控制多数肥胖相关并发症（如2型糖尿病、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停），是合并并发症患者的首要目标；
强化目标（≥15%体重下降）：适用于中重度并发症患者（如重度阻塞性睡眠呼吸暂停、代谢相关脂肪性肝炎），可实现更显著的疾病缓解。
注意，目标设定应结合患者的肥胖程度、并发症情况、年龄、生活需求等因素，采用渐进式方式逐步达成。例如，对于60岁以上合并高血压的肥胖患者，可先以5%为初期目标，待适应治疗后再逐步向10%迈进。
核心三：用药选择不是“看减重效果”，而是“精准匹配并发症”
指南强调，肥胖药物选择的核心是“并发症导向”，而非单纯比较减重幅度。不同药物对肥胖相关疾病的改善效果存在显著差异，临床需根据患者合并症精准匹配：
（一）合并并发症者：按并发症类型精准选药（图1）
图1
1、合并2型糖尿病：首选GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂
这类药物兼具减重与降糖功效，能显著降低糖化血红蛋白（HbA1c），减少糖尿病用药需求：
替尔泊肽（Tirzepatide）：减重14.7%+HbA1c下降2.1%，近半数患者可实现HbA1c<5.7%；
司美格鲁肽（Semaglutide）：减重9.6%+HbA1c下降1.6%牛掌柜，72%以上患者HbA1c<7%；
利拉鲁肽（Liraglutide）：减重6.0%+HbA1c下降1.3%，适合血糖控制不佳的轻中度肥胖患者。
2、合并高血压：优先选择具降压获益的药物
替尔泊肽：可使收缩压下降7.2mmHg、舒张压下降4.8mmHg，对昼夜血压均有改善；
司美格鲁肽、利拉鲁肽：收缩压下降4-6mmHg，适合合并糖尿病的高血压患者；
避免使用纳曲酮-安非他酮、芬特明：可能升高血压，禁用于未控制的高血压患者。
3、合并阻塞性睡眠呼吸暂停：优先选减重效果强效的药物
替尔泊肽：体重下降≥15%，可使呼吸暂停低通气指数（AHI）下降25-29次/小时，40%患者可脱离气道正压通气（PAP）治疗；
芬特明-托吡酯：AHI下降31.5次/小时，适合需快速改善睡眠的患者；
利拉鲁肽：AHI下降12.2次/小时，耐受性较好，适合合并糖尿病的患者。
4、合并心血管疾病：首选有心血管保护证据的药物
司美格鲁肽：可降低20%主要不良心血管事件（MACE）风险，是合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的首选；
替尔泊肽：可降低10年ASCVD风险评分23.5%，适合合并心力衰竭的患者。
（二）无相关并发症者：权衡效果、安全性与经济性
对于无明确肥胖相关并发症的单纯肥胖患者（BMI≥30kg/m²），指南给出了针对性药物选择路径，核心是平衡减重效果、安全性与患者需求（图2）：
经济可及性优先：选择芬特明（减重3.6%）或奥利司他（减重3.1%），前者需注意监测血压心率，后者需补充脂溶性维生素；
减重效果优先：选择司美格鲁肽（减重11.9%）或替尔泊肽（减重16.2%），需关注胃肠道反应管理，通过调整饮食方式缓解；
耐受性优先：选择纳曲酮-安非他酮（减重4.8%），适合对注射类药物有顾虑的患者，但需排除癫痫、未控制高血压等禁忌证。
图2
核心四：长期管理不是“维持最大剂量”，而是“个体化调优”
肥胖是慢性疾病，药物治疗需长期维持，但长期管理的核心是“个体化调优”，而非机械维持最大剂量：
（一）剂量调整：以“最大耐受剂量”为目标
起始剂量：从低剂量开始，逐步递增（如替尔泊肽从2.5mg/周开始，每4周递增一次）；
维持剂量：根据疗效与耐受性调整，不必追求最大剂量。例如，司美格鲁肽以1.7mg/周即可实现显著获益，无需强制递增至2.4mg/周。
（二）停药管理：避免突然停药，减少体重反弹
不可突然停药：突然停药会导致体重快速反弹，代谢指标逆转；
逐步减量：若需停药，应逐步降低剂量，同时强化生活方式干预，平稳过渡。
（三）治疗应答不佳：及时调整，避免治疗惰性
若患者用药3个月体重下降<5%，需及时调整方案：
第一步：将当前药物剂量增至最大耐受剂量；
第二步：更换其他FDA批准的肥胖药物；
第三步：联合强化行为治疗或结构化生活方式干预；
第四步：考虑药物联合治疗或转诊至代谢减重外科评估手术指征。
核心五：药物治疗不是“孤军奋战”，而是“联合干预”
指南反复强调，肥胖药物必须与生活方式干预联合使用才能达到最佳效果，二者缺一不可。临床实践中需重点关注以下联合策略：
（一）营养干预：保证营养充足，避免“饿瘦”
蛋白质摄入：每日至少60g，或按1.2-1.6g/kg体重计算，减少肌肉流失；
饮食结构：优先选择瘦肉、鱼虾、蔬菜、全谷物等营养密度高的食物，避免高脂、高糖食物；
特殊注意：使用奥利司他需补充脂溶性维生素；GLP-1RA类药物使用者需避免睡前2小时进食，减少胃肠道不适。
（二）运动干预：结合力量训练，保护肌肉与骨骼
力量训练：每周2-3次，包括举哑铃、俯卧撑、深蹲等，维持肌肉量；
有氧运动：每周150分钟中等强度运动（如快走、游泳、骑车），改善心血管健康；
个体化调整：对于老年患者或合并关节疾病者，可选择太极、瑜伽等低强度运动。
（三）行为干预：提升依从性，减少停药风险
自我监测：记录体重、饮食、运动情况，及时调整方案；
压力管理：通过冥想、听音乐等方式缓解压力，避免情绪性进食；
定期随访：前3个月每月随访，之后每3个月随访，及时解决治疗中出现的问题。
结语
本次指南更新打破了肥胖药物治疗的诸多误区，明确了其在慢性疾病管理中的核心地位，为临床提供了可操作的用药框架。尤其值得关注的是，指南将药物治疗的适用人群从单纯肥胖扩展至超重合并肥胖相关并发症者，使更多患者能从药物治疗中获益。
对于临床医生而言，需及时更新治疗理念，将指南推荐的循证证据转化为日常实践，为肥胖患者提供科学、规范、人性化的治疗方案。未来，相信随着更多新型肥胖药物的研发上市，以及精准医疗技术的发展，肥胖药物治疗将更加个体化，结合患者基因型、代谢特征等因素制定精准方案。
参考文献：
[1]https://diabetesjournals.org/docm-care/article/doi/10.2337/doci25-0008/164233/Pharmacologic-Treatment-of-Obesity-in-Adults
本文来源丨医学界肥胖频道
责任编辑丨蕾蕾
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